學生資料

姓名：＿＿＿＿＿   ；班級：     年＿    班；座號：＿    學號：             

身分證字號：＿＿＿ˍˍ ；住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

身分別：□低收入證明 □中低收入證明 □村里清寒證明 □家庭突遭變故 □其他        

電話：（　）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；學生手機：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

家境描述

一、家庭經濟狀況(下列請勾選及自填)

1.家庭收入：家庭月收入              收入來源：□父 □母 □其它                

2.居住狀態：□租屋  □自有房屋  □借住親友家

3.租屋月租_____________  自有房屋貸款每月支出_____________

二、家庭成員(下列請勾選及自填)

1.同住成員：□父 □母 □祖父 □祖母 □其它_____________

2.在學兄弟姊妹         人

三、申請補助項目及金額：(雜費、代收代辦費依註冊單金額可重複選填)

1.雜費       元  2.代收代辦費         元  3.餐費            元

4.教育相關生活費用             元(請列舉                                         )

四、申請人自述：(請詳述家庭成員健康.就學.就業狀況、家中經濟來源、生活困難之處…)

家長                   (簽名) 家長聯絡手機__________________

初審(導師訪談後意見、審查結果)

(內容請含：會談後對同學家庭、經濟情況的瞭解)

初審結果：□通過；□不通過　　導師：＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名）

複審（提請審查委員會議審查）

複審結果：□通過；□不通過  其他意見：＿＿＿＿＿＿＿   ＿＿＿＿＿＿＿         

　　                                                學務主任：＿＿＿＿＿＿＿＿

備註：（申請需檢附證明文件如下，可用影本，請先行勾選檢查依序排列）

□1.中、低收入或清寒證明。                □3.其他佐證文件資料。

□2.戶口名簿或戶籍謄本。                  □4.學生本人郵局或銀行封面影本。

□5.助學金學生「感謝的話」信箋