學生資料

班級：          座號：       學號：              姓名：

身分別：□低收或中低收證明  □村里清寒證明  □家庭突遭變故  □其他：

戶籍地址：

(戶口名簿的地址)

銀行(郵局)代號、分行(開戶郵局)名稱：                   例如:700高雄博愛路郵局  

銀行(郵局)帳號：                                        可附存摺影本1張供確認                                  

居住

狀況

居住狀態：□租屋(租金         月)     □自有房屋(貸款          月)

 □借住親友家

家庭成員

稱謂

年齡

婚姻狀況

健康狀況

就學或就業狀況

每月約略收入

父

母

檢附文件

□中、低收入或清寒證明  □助學金學生「感謝的話」信箋(必備)

□其他佐證文件資料

申請用途金額

□註冊費(學費、雜費、代收代辦費)                   元

□餐費(含早餐、午餐、晚餐)                   元

□教育相關費用：                   元(如：制服、鞋子等上學必備用品、上下學搭乘大眾運輸交通工具、校外教學、課後輔導、醫療費、額外教學書籍及賃居租金等其他就學相關費用)

※ 擬概括申請費用：                   元

導師

訪談

摘要

符合申請資格之學生，由導師、輔導教官或輔導教師等瞭解個案之教職員工，輔導學生填具申請表

導師簽章：                  

家庭概況

描述

(請說明家庭同住成員、家庭經濟及生活困境)

家長簽章：